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错误管理和患者安全

以下链接是放射治疗中错误管理和病人安全领域的文件和教育材料。有关其他相关信息的附加链接的建议应提交给AAPM的主席放射肿瘤学预防错误工作组．如果你是非会员，你可以联系AAPM总部办公室，电话571-298-1300。

人的错误心理学

  1. 原因J.人为错误．英国剑桥:剑桥大学出版社;1990.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1070929/
  2. Hallinan J。为什么我们会犯错．纽约州纽约:百老汇书店;2010.https://www.penguinrandomhouse.com/books/73874/why-we-make-mistakes-by-joseph-t-hallinan/9780767928069/
  3. 诺曼·D。日常事物的设计．纽约，纽约：基本书;2013.http://www.nixdell.com/classes/HCI-and-Design-Spring-2017/The-Design-of-Everyday-Things-Revised-and-Expanded-Edition.pdf
  4. 卡尼曼D。思考，快和慢．纽约州纽约:法勒、施特劳斯和吉鲁;2013https://us.macmillan.com/books/9780374533557

事故报告及描述

  1. Jairam, V.等，食品和药物管理局线性加速器及相关产品召回中的临床重大事件的错误类型和关联。Pract Radiat杂志．2020;10: e8-e15。https://doi.org/10.1016/j.prro.2019.08.001
  2. Bogdanich W。辐射提供了新的治疗，以及伤害的方法．纽约，纽约：纽约时报：2010：1。
  3. Bogdanich W。作为技术浪涌，辐射保障滞后．纽约，纽约：纽约时报：2010：A1。
  4. Bogdanich W。明显，伤害而不是愈合的精确束横梁．纽约，纽约:《纽约时报》:2010。
  5. Bogdanich W。密苏里州报道了辐射错误．纽约，纽约:《纽约时报》:2010:A17。
  6. oved mc。放疗错误可能会影响数百人．《今日美国》。2007年6月14日;健康与行为。
  7. 理查森。核管理委员会最近事件的2年回顾:现代近距离放射治疗时代发生了什么错误?practice Radiat Oncol. 2012;2:157 - 163。https://doi.org/10.1016/j.prro.2011.08.004
  8. 国际原子能机构。从放射治疗中意外暴露的经验教训，安全报告系列17号．原子能机构，维也纳：2000。https://www-pub.iaea.org/MTCD/伟德亚洲专业版Publications/PDF/Pub1084_web.pdf
  9. NRC信息通知2013-15：验证高剂量率远程后装载机管理的治疗参数的重要性。NRC，华盛顿特区:2013https://www.nrc.gov/docs/ML1305/ML13058A306.pdf
  10. Roils季度报告，https://www.astro.org/patient-care-and-research/patient- safety/ro -ils/ro -ils -education

的指导方针

  1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS，编辑。人非圣贤孰能无过:建立一个更安全的健康体系．国家科学院，2000年。http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/files/report%20files/1999/to-err-is-human/to%20err%20is%20human%2019999%20%20report%20brief.pdf.
  2. 帕利基T，史密斯B，海曼J，福特E，主编。安全不是意外:一个高质量放射肿瘤学和护理的框架．美国放射肿瘤学会。2019年。https://www.astro.org/patient-care-and-research/patient- safety/safety-is-no-accident
  3. Barton M，Shafiq J，EDS。放射治疗风险简介:技术手册．世界卫生组织。2012年。https://www.who.int/pationesafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdf.
  4. 奥蒂斯·洛佩兹P，科塞特·JM，邓斯康比P，等。ICRP出版物112:防止新的外照射放射治疗技术的意外照射．国际放射保护委员会。2009.

安全文化-总则

  1. Pawlicki T，Mundt A.放射肿瘤学的质量。医学物理．2007;34(5): 1529 - 1534。https://doi.org/10.1118/1.2727748
  2. Hendee WR，赫尔曼MG。改善患者的放射肿瘤学。医学物理．2011;38: 78 - 82。https://doi.org/10.1118/1.3522875
  3. Mardon Re，Khanna K，Sorra J，Dyer N，Famolaro T.探索医院患者安全文化与不良事件之间的关系。j病人saf．2010;6:226 - 232。https // doi.org / 10.1097 / pts.0b013e3181fd1a00
  4. 关键词:Paximadis;放射治疗安全交付的十年趋势和放射治疗质量保证干预的结果。国际放射肿瘤学杂志．2015;93：E501 - E502。https://doi.org/10.1016/j.prro.2015.08.004

安全文化-检查清单

  1. Gawande的话。清单宣言：如何让事情正确．纽约州纽约:大都会书店;2009.
  2. 方德洛斯桑托斯L，埃文斯S，主编。医学物理实践指南a:制定、实施、使用和维护安全检查表。应用临床医学物理杂志．2015;16(3): 37 - 59。https://doi.org/10.1120/jacmp.v16i3.5431

安全文化-团队合作

  1. Gordon S，Mendenhall P，O'Connor BB。除了检查表:医疗保健可以从航空团队合作和安全中学到什么．伊斯卡，纽约：康奈尔大学出版社;2013.http://www.cornellpress.cornell.edu/book/?gcoi=80140100761730.
  2. Potters L，Kapur A.在多中心放射医学部门的“无苍蝇”安全文化的实施。Pract Radiat杂志．2012;2:18 - 26。https://doi.org/10.1016/j.prro.2011.04.010
  3. Marks L，Adams R，Pawlicki T，等。提高案例对同行审查的作用，提高放射肿瘤学中的质量和安全：执行摘要。Pract Radiat杂志．2013;3: 149 - 156。https://doi.org/10.1016/j.prro.2012.11.010
  4. 兰。S.等人，通过人员资源管理改善放射肿瘤学环境中的患者安全，Pract Radiat杂志．2014;4：E181-E188。https://doi.org/10.1016/j.prro.2013.09.003
  5. Cox，B.等。放射治疗治疗计划的预期同行评审：纵向研究的长期结果。Pract Radiat杂志。在出版社,2020。https://doi.org/10.1016/j.prro.2019.10.008
  6. Stachelek，G.等人。在实施仪表板计划后的医师临床工作流程措施的改进Pract Radiat杂志．2020; 10:151 - 157。https://doi.org/10.1016/j.pro.2019.11.014

安全文化-培训

  1. Keith N，Frese M.在错误管理培训中的自我调节：情绪控制和元记录作为绩效效果的介质。J: Psychol．2005;(4): 677 - 691。http://dx.do.org/10.1037/0021-9010.90.4.677
  2. 错误管理培训的有效性:元分析。J: Psychol．2008;93(1): 59 - 69。http://dx.doi.org/10.1037/0021-9010.93.1.59
  3. Ford E, Nyflot M, Spraker M等。医学物理住院医师的病人安全教育计划。应用临床医学物理杂志．2017;18(6): 268 - 274。https://doi.org/10.1002/acm2.12166
  4. 由国际原子能机构开发的培训幻灯片，包括防止意外照射的部分，https://www.iaea.org/resources/rpop/resources/training-material

安全文化-事件学习

  1. 放射肿瘤学事件学习:综述。医学物理．2018;45: e100 - e119。https://doi.org/10.1002/mp.12800.
  2. 放射肿瘤学中事故学习数据库结构的共识建议。医学物理．2012;20:7272 - 7290。https://doi.org/10.1118/1.4764914
  3. 事件报告系统在改善患者安全方面有多有效?系统的文献综述。米尔班克问．2015;93: 826 - 866。https://doi.org/10.1111/1468-0009.12166
  4. Paradis，K。等。事件学习和故障模式的融合及数据驱动患者安全改进的影响分析。Pract Radiat杂志。在出版社,2020。https://doi.org/10.1016/j.pro.2020.02.015
  5. 朱迪，G.等人。将人因分析与分类系统(HFACS)应用于放射肿瘤学近距离事故报告分析。Pract Radiat杂志。在出版社,2020。https://doi.org/10.1016/j.prro.2019.09.005

风险评估工具-过程映射和其他工具

  1. 张志强，张志强，张志强，等。重新设计流程图以提高效率:减少宫颈癌近距离放射治疗的程序时间．近距离放射疗法。2015;15(4): 471 - 480。https://doi.org/10.1016/j.brachy.2014.11.016
  2. Hartvigson。体育,et al。一种辐射肿瘤特异的自动触发指示工具，用于高风险、接近失误的安全事件Pract Radiat杂志。2020;10：, 142 - 150。https://doi.org/10.1016/j.pro.2019.10.017
  3. 马林斯等人。人类错误领结分析提高放射肿瘤学患者安全Pract Radiat杂志．2019年;9：465-478。https://doi.org/10.1016/j.prro.2019.06.022

风险评估工具-失效模式和影响分析

  1. HUQ MS，FRAASS B，Dunscombe P等人。AAPM任务组100的报告：风险分析方法对放射治疗质量管理的应用。医学物理．2016;43（7）：4209 - 4262。https://doi.org/10.1118/1.4947547
  2. Thomadsen B，Ed。放射治疗的质量和安全:学习100任务组及以后的新方法- 2013年暑期学校会议录．威斯康星州麦迪逊:医学物理出版公司;2013.
  3. 王志强，王志强，王志强，等。自动化治疗计划的风险评估和临床部署建议。地中海,物理。2019年6月46(6):2567-2574。https://doi.org/10.1002/mp.13552
  4. 如苏等。肝立体定向放疗的失效模式及效果分析。地中海,物理。2020年3月47(3):937-947。https://doi.org/10.1002/mp.13965

风险评估工具—故障树分析

  1. 经理R, Paxton A, Pawlicki T, Kim GY。表面图像引导头颅放射手术的失效模式及影响分析及故障树分析。医学物理．2015;42（5）：2449 - 2461。https://doi.org/10.1118/1.4918319

风险评估工具-根本原因分析

  1. 美国国家患者安全中心RCA一步一步指南REV.07.01.16根本原因分析一步一步指南。https://www.patientsafety.va.gov/docs/RCA_Step_By_Step_Guide_REV7_1_16_FINAL.pdf
  2. 鲁尼J范登霍伊维尔LN。针对初学者的根本原因分析。质量进步．2004;7月:45 - 53日。https://www.env.nm.gov/aqb/Proposed_Regs/Part_7_Excess_Emissions/NMED_Exhibit_18-Root_Cause_Analysis_for_Beginners.pdf
  3. 根本原因分析技术。BUMC诉讼程序．2001;14：154 - 157. PMID：16369607https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1292997/

风险评估工具 - 系统控制理论

  1. acta photonica sinica, 2011, 37(5): 694 - 695。系统与控制理论在放射肿瘤学危害分析中的应用。医学物理．2016;43（3）：1514 - 1530。https://doi.org/10.1118/1.4942384
  2. 莱韦森N,工程一个更安全的世界:系统思考应用于安全．剑桥，马萨诸塞州:麻省理工学院出版社;2011.https://mitpress.mit.edu/books/engineering-safer-world

福利和弹性

  1. 同伴支持:医学物理学家在应对压力时，来自受过训练的同伴的社会支持的需求评估。伟德官网下载应用临床医学物理杂志．2019年;20（9）：157-162。https://doi.org/10.1002/ACM2.12675
  2. Mazur Lm，Mosaly Pr，杰克逊M等人。临床放射肿瘤学中工作量和压力源的定量评估。国际放射肿瘤学杂志．2012;83（5）：E571-576。http://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.01.063
  3. 吴武伟，夏皮罗，孙志强，等。不良事件对临床医生的影响:名字有什么意义?j病人saf．2017;仅限在线。DOI：10.1097 / PTS.0000000000000256https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29112025
  4. Shanafelt TD, Noseworthy JH。执行领导和医生健康:九种组织策略，以促进参与和减少倦怠。Mayo Clin Proc.．2017;92(1): 129 - 146。https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.10.004
  5. 休利特(S.A. Hewlett)和卢斯(C.B. Luce):极限工作:每周70小时工作的危险诱惑。哈夫。公共汽车。换．2006;84（12）：49 - 59. PMID：17183793https://hbr.org/2006/12/ extreme-jobs-the-dangore-allure-of-the-70-hour-workweek.
  6. 康威J，费德里科F，斯图尔特K，坎贝尔MJ。尊重临床严重不良事件的管理(第二版)．保健改进研究所，2011年。http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClinicalAEsWhitePaper.aspx
  7. 谢迪坦，托马斯。风险，人为错误和系统恢复力：基本思想。嗡嗡声因素。2008年6月;(3):418 - 26所示。https://doi.org/10.1518%2F001872008X250773

相关报价

  1. “我们不能改变人类的处境，但我们可以改变人类工作的环境”——James Reason关于通过解决环境因素来提高系统对人为错误的鲁棒性。
  2. “错误发生在允许它们发生的环境中。”——詹姆斯·理性(James Reason)认为潜在的失败对一个复杂的系统构成最大的威胁。
  3. “除非信息得到及时有效的处理，否则再多的反馈也不能提高安全。”关于事件学习系统的詹姆斯理由以及适当的纠正措施的必要性。
  4. “每个系统都是为了达到它所达到的效果而精心设计的。”——Donald Berwick谈到设计的重要性。
  5. “如果你不经常发现它，你经常没有找到它。”- Joseph Hallinan关于检测不常见的错误。
  6. “男人是会犯错的，也许男人不会。”- Atul Gawande关于同行评审和团队合作。

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